Ortopedi ve Travmatolojide Extrakorporeal Şok Dalga Tedavisi Uygulamaları ( ESWT )

ÖZET
Son on yıldır, kas ve iskelet sistemi problemlerinin
düzeltilmesi ve tedavisinde, dışarıdan uygulanabilen farklı
tipteki enerjilerin kullanım potansiyelleri araştırılmaktadır.
Ortopedi ve Travmatoloji pratiğinde ekstrakorporeal
şok dalgası tedavisinin (ESWT) kullanımı oldukça yenidir.
Bununla birlikte ESWT’ nin endike olduğu omuzun kalsifik
tendiniti, epikondilit, plantar fasiit, kırıkların kaynama gecikmesi
ve kaynama yokluğundaki tedavi mekanizması halen tam
olarak anlaşılamamıştır. ESWT’ nin kas ve iskelet sistemi
uygulamalarındaki primer avantajı, noninvaziv ve görüldüğü
kadarı ile komplikasyonlarının azlığıdır. Açık cerrahi ile
karşılaştırıldığında maliyetinin daha düşük olması da tercih
sebebi olabilir.
Anahtar Kelimeler: Ekstrakorporeal Şok Dalgaları,
Ortopedi ve Travmatoloji.

Şok Dalgasının Fiziksel Özellikleri:
Elektromanyetik şok dalgasının fiziksel özellikleri,
ilk olarak Eisenmenger tarafından 1959’ da
tanımlanmıştır (1). Şok dalgaları esas olarak ses
dalgalarıdır. Yaklaşık 20 yıl önce Almanya’daki değişik
merkezlerde renal taşların kırılmasında şok dalgaları
klinik olarak uygulanmaya başlanmıştır (2). 1980’ de
Münih Üniversitesi’ nde Chaussy tarafından böbrek
taşını kırma amacıyla, ilk defa bir insana uygulanmıştır
(3). Bu nonoperatif yöntem o günden itibaren üriner
sistem taşlarının tedavisinde altın standart olarak, daha
önceki tedavilerin yerini almıştır.
Yapılan hayvan çalışmalarında ESWT’ nin
osteoblastik etkisi tesadüfen bulunmuştur (4,5).
Ekstrakorporeal şok dalgaları (ESW) enerjinin su
altında ani salınımı ile oluşan basınç dalgalarıdır. Şok
dalgaları akustik özellikleri su ile benzer olan ortamlarda yayılım gösterebilirler ve herhangi bir tahribat
oluşturmazlar (6, 7).
Şok dalgası, ani çıkışlı ve yüksek basınçlı bir
impulstur. Yüksek basıncı takiben hızlı bir düşüş ve
negatif basınç oluşturur. Frekans spektrumu birkaç kHz’
den, birkaç bin mHz’ e kadar değişmektedir. En yüksek
basınca çıkma süresi 1 ns gibi çok kısa bir sürede
gerçekleşir. Şok dalgasını takiben oluşan negatif basınç
fenomenine “ kavitasyon etkisi ” denilmektedir (1,8).
Şok dalgaları, etkilerini iki şekilde gösterirler.
Bunlardan biri direkt şok dalgası etkisi, diğeri ise negatif
basınç fenomenine bağlı oluşan kavitasyon sonucu
gelişen indirekt etkisidir. Değişik iki materyal arasındaki
farklı akustik impedans nedeniyle, şok dalgalarının hızlı
basınç aktarımı, yüzeyler arasında yüksek gerilime
neden olur ve böylece materyal kırılır. Bu etki,
materyalin esnekliğine bağlıdır. Açığa çıkan enerji
böbrek taşının kırılması için yeterlidir, ancak intakt
kemiğe minimal etkilidir. Böbrek taşlarının kırılması,
direkt ve indirekt şok dalgalarının arasındaki
kombinasyonla oluşmaktadır. Şok dalgalarının kas ve
iskelet sistemindeki etkilerinin oluşumunda direkt ve
indirekt etkilerden hangisinin sorumlu olduğu halen
bilinmemektedir (9).
Tıp alanındaki uygulamalarda, nokta kaynaklı
üreticilerin sağladığı şok dalgaları ile çalışan sistemler en
uygun olanlarıdır. İki seri bağlanmış su altı elektrota
kapasitör yardımıyla yüksek enerji verilerek kıvılcım elde
edilir. Bu kıvılcım ile aniden buharlaşan su, küresel şok
dalgası oluşturur. Oluşan şok dalgası, yarı elipsoid
yansıtıcı ile ( çukur ayna gibi ) tek bir odağa
yönlendirilir (10).
Şok Dalgalarının Ortopedi ve
Travmatolojide Kullanımı:
Haupt tarafından 1986 da ilk kez şok dalgalarının
kemikler üzerindeki etkisi denenmiş, 1988 yılında da
Almanya Bochum’da, şok dalgası uygulaması nonunionu
tedavisinde ilk kez kullanılmıştır (4). 1990 yılından
itibaren tendinitlerde kullanımı ile ilgili çalışmalar
başlamıştır (4,5). 1993 yılında Ortopedik kullanım için
özel olarak geliştirilen ilk ESWT cihazı, İsviçre’de
piyasaya sunulmuştur.
Son yıllarda, özellikle Avrupalı Ortopedistler
arasında ESWT’ ye karşı ilgi artmakta ve kullanımı
yaygınlaşmaktadır. Dünyada binlerce hasta artık bu
yöntemle tedavi edilmektedir (5). Ülkemizde yapılan
çalışmaların oldukça az ve henüz deneysel aşamada
olduğu görülmektedir.
Deneysel çalışmalar, şok dalgasının intakt kemik
üzerine etkisiz olduğunu, osteojenik potansiyele sahip
olduğunu ve kemik iyileşmesini stimüle ettiğini
göstermiştir. ESW uygulamasının mikrotravma ya damikrokırık yaparak osteoblastik aktiviteyi arttırarak
kemik onarımı ve kemik kaynamasını aktive ettiği
düşünülmektedir (11,12,13). Tendinopatilerde ise
tendon çevresinde mikrosirkülasyonu bozarak
neovaskülarizasyonu aktive ettiği, lokal büyüme
faktörlerini salgılattığı, kök hücrelerden normal dokuların
üretimini aktive ettiği düşünülmektedir (5).
Yapılan çalışmalarda, başarı oranının % 55–90
arasında olduğu ve hipertrofik nonunionda atrofik
nonuniona göre başarı şansının daha yüksek olduğu
görülmüştür. Bu vakalarda, kırığın stabilizasyonu
başarıda esas rolü oynamaktadır.
Ortopedik kullanımda ESWT uygulanacak
bölgeye özgün kontrendikasyonlar:
• Uygulama bölgesinde epifizyal plak
bulunması
• Alveoler yapı bulunması
• Kranyum ve vertebral kolon gibi nöral dokuları
içeren (beyin, nöral pleksus ya da periferik sinir gibi)
dokular
• Malign tümör bulunması
Sistemik kontrendikasyonlar ise:
• Sistemik koagülopatiler
• Akut enfeksiyonlar
• Gebelik (14).
Uygulamanın bu güne kadar bildirilmiş
komplikasyonları: Lokal şişlikler, uygulama esnasında
ağrı, peteşiler ve küçük çaplı lokal hematomlardır. Bu
komplikasyonların 1–2 gün içerisinde düzeldiği
bildirilmiştir.
ESWT ile ilgili çalışmalar incelendiğinde,
başlangıçta hayvan çalışmalarının yoğun olduğu, klinik
uygulamaların ise ancak vaka bildirimleri şeklinde
olduğu görülmektedir. İlk yıllarda Avrupalı
Ortopedistlerin yoğun ilgisine karşın, günümüzde
Amerikalı Ortopedistlerin de yoğun deneysel ve klinik
uygulamalarının varlığı dikkati çekmektedir. ESWT nin
kas ve iskelet sistemi uygulamaları ile ilgili 8000’ den
fazla yayın bulunmaktadır (15). ESWT’ nin Ortopedi ve
Travmatoloji alanındaki kullanımına ilişkin fikir vermesi
amacı ile yeni yayınlardan klinik kullanımın popüler
olduğu alanlarla ilgili olan birkaç deneysel ve klinik
uygulama aşağıda sunulacaktır.
Chen, topuk ağrısı olan 80 olguluk prospektif
klinik çalışmanın sonrasında hastaların % 59.3’ ünde
şikayetlerin tamamen geçtiğini, % 27.7’ sinde ise
anlamlı düzelme olduğunu bildirmiştir. ESW
uygulamasının etkinliğinin zamana bağlı olarak
geliştiğini, diğer taraftan hastalarda cihaza bağlı olarak
hiçbir lokal ya da sistemik yan etki olmadığını
bildirmiştir. Sonuç olarak, konservatif tedavinin çoğu kezsonuçsuz kaldığı ve açık cerrahi yöntemlerle bile
başarının % 80 civarında olduğu, topuk ağrısı sendromu
bulunan hastalarda, bu noninvaziv tekniği tedavide ilk
tercih olarak önermektedir (16).
Ogden, kronik plantar fasiitli 302 olguyu, 18 kV
gücünde 1500 şok dalgası kullanarak tedavi etmiş ve
takip sonucunda % 56 başarı bildirmiş, cerrahi tedavi
yapmadan önce bu tekniğin denenmesini ve sonuç
alınamayan vakalarda cerrahi tedavinin uygulanmasını
tavsiye etmiştir (17) .
Wang, omuz kalsifik tendiniti olan 31 olguya 14
kV gücünde 1000 şok dalgası uygulamış, 24 hafta
sonunda olguların % 61.9’ unda semptomların tamamen
kaybolduğunu ya da anlamlı ölçüde düzeldiğini, hiçbir
hastada tekrarlayan kalsifikasyon olmadığını bildirmiştir.
Omzun kalsifik tendinitinde nonoperatif ve güvenli bir
tedavi alternatifi olarak, düşük enerjili şok dalga
tedavisini önermektedir (18).
Rompe, omzun kalsifik tendinitinde
konvansiyonel cerrahi tedavi sonuçlarını ESW tedavisi ile
mukayese etmek için, ESWT uygulanan ve cerrahi
olarak tedavi edilen grupları prospektif olarak izlemiştir.
Sonuç olarak, homojen kalsifik depozit izlenen
olgularda, cerrahinin ESWT’ den çok daha iyi bir tedavi
sunduğunu, ancak heterojen depozitlerin gözlendiği
olgularda ise, noninvaziv bir teknik olduğu ve sonuçları
cerrahi tedavi ile eşdeğer olduğu için öncelikle ESWT’
nin uygulanmasını önermektedir (19).
Ko, lateral epikondilitli 56 dirseğe, 14 kV
gücünde 1000 şok dalgası uygulayarak yaptığı
prospektif klinik çalışmada, 12 hafta sonunda hastalarda
% 57.9 mükemmel ve iyi sonuç alıken, 24 haftanın
sonunda % 73.1 mükemmel ve iyi sonuç, % 26.9 kabul
edilebilir sonuç bildirmiştir. Hiçbir vakada komplikasyon
görülmemiştir. ESWT’ yi lateral epikondilit tedavisinde,
güvenli ve nonoperatif bir yöntem oluşu nedeniyle, ilk
tercih olarak önermektedir (20).
Helbig, plantar fasiit, lateral epikondilit ve medial
epikondilitli 150 olguyu kapsayan çalışmasında, ESWT’
nin ağrı üzerindeki etkinliğini araştırmıştır. Plantar fasiitli
vakalarda %80, lateral epikondilitli vakalarda %78 ve
nihayet medial epikondilitli vakalarda %58 iyi ve çok iyi
sonuç bildirmiş ve özellikle plantar fasiit ve lateral
epikondiltlerin tedavisinde güvenli bir alternatif olarak
ESWT uygulamasını primer tedavi seçimi olarak
önermiştir (21).
Rompe, nonunion olarak kabul edilen 43 olguda,
ESWT uygulaması sonrasında % 72 başarı elde etmiştir.
Posttravmatik hastalara oranla osteotomili hastalarda
sonuçların daha iyi olduğunu bildirmiştir., Nonunionların
tedavisinde cerrahiden önce ESWT’nin mutlaka
denenmesini önermiştir (22).Wang, 72 nonunionlu diafiz kırığına ESWT
uygulayarak yaptığı prospektif klinik çalışmada, 12 ay
sonra %80 solid kaynama izlediklerini bildirmiştir.
Çalışma sonucunda, hipertrofik nonunionlarda başarının
defektli ve atrofik nonunionlara oranla daha fazla
olduğunu göstermiştir. Delayed union ve nonunionların
takibi esnasında, 0.5 cm den fazla defektli olmaması
koşuluyla, bu kırıklara ESWT uygulanmasını tavsiye
etmiştir (23).
Schaden, 115 nonunion ve delayed unionlu
hastayla yaptığı klinik çalışmada, kırığın
immobilizasyonu ile birlikte ESWT uygulayıp, olguları 3
ay – 4 yıl izlemiş ve % 75.7 oranında başarı elde
ettiklerini bildirmiştir. 0.5 cm den fazla defektli
kırıklarla, yeterince immobilize edilemeyen kırıkların
ESWT için uygun olmadığı kanısına varmış ve nonunion
ve delayed unionlu vakalarda kırığın immobilizasyonu ile
birlikte ESWT uygulamasını önermiştir (24).
Valchanou, 79 hastanın 82 psödoartrozlu
kırığına şok dalgası uygulamıştır. ESWT sonrası tüm
hastalar alçı tespiti ile takip edilmiş ve 70 ( % 85.4 )
kırıkta ortalama 81 günde solid kaynama olduğu
görülmüştür (25).
Vogel, çoğu tibiada olmak üzere % 85’ i alt
ekstremite yerleşimli nonunionlu kırığa, yüksek enerjili
ESWT uygulamış ve 3 aylık takip sonucunda % 61
vakada radyolojik kaynama olduğunu göstermiştir.
Osteogenezis imperfekta, fibröz displazi ve atrofik
psödoartroz olgularının başarısız olunan grubu
oluşturduğunu bildirmiştir (26).
Wang, tibianın akut kırıkları üzerine ESWT’ nin
etkinliğini araştırmış ve ESWT’ nin akut kırıklarda
kortikal kemik oluşumunu hızlandırdığını, kallus
oluşumunu arttırdığını ve bu etkinin zamana bağlı
olduğunu bildirmiştir. ESWT’nin bazı akut kırıklarda,
özellikle de yüksek nonunion riskine sahip olan yüksek
enerjili travmaların neden olduğu multipl kırıklarda bir
ilave tedavi olarak kullanımını önermiştir (27).
Ekkemkamp, 42 koyun tibiası üzerinde kırık
oluşturduktan sonra eksternal fiksatörle tespit edip,
ESWT uygulamış, 7 hafta sonra kontrol grubuna göre
anlamlı derecede mekanik güçlülük ve lameller kemik
formasyonu tespit etmiştir. Nonunion riskinin yüksek
olduğu kırıklarda ESWT’ nin, kırığın açık ya da kapalı
redüksiyonuna ek olarak uygulanabilecek bir tedavi
olabileceğine dikkat çekmiştir (28).
Daha ekonomik, noninvaziv, komplikasyonları ve
morbiditesi daha az olan yeni tedavi arayışları, tıbbın
her alanında sürmektedir. Bu arayışların bir ürünü olan
ESWT, ortopedi alanında sınırlı da olsa kendine bir yer
edinmeye başlamıştır. Etkinliği ve daha farklı alanlarda
kullanılabilmesine yönelik daha fazla klinik ve deneyselçalışmaya gereksinim olduğu açıktır. Bu güne kadar
yapılan çalışmaların çokluğu, ortopedistlerin konuya
olan ilgisinin artarak sürdüğünü göstermektedir.
Umarız ki gelecekte insanlar, bu ve benzeri
noninvaziv tekniklerin hayata geçirilmesi ile, daha
konforlu ve ekonomik tedavi olanaklarına sahip olacak
ve fonksiyonel olarak çok daha çabuk günlük üretken
hayatlarına dönebileceklerdir.

Yorum yap

Henüz yorum yapılmamış.

Comments RSS TrackBack Identifier URI

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Twitter picture

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Connecting to %s

Takip Et

Her yeni yazı için posta kutunuza gönderim alın.